Reizigersformulier Reizigersformulier Om u optimaal te kunnen adviseren is het van belang dat u deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) Adres (postcode, straat, huisnummer)(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) Reden van reis (bv vakantie, werk, stage) Accommodatie (bv hotel, pension, appartement, camping, tent, lokale bevolking, vrienden, schip etc) Risicovolle activiteiten (bv verblijf >2500m hoogte, omgang met dieren, (water) sport) Bestemming (land)(Vereist) Gebied / regio / plaatsnamen(Vereist) Reisdata(Vereist) Aantal dagen(Vereist) Bent u onder behandeling of controle van een arts?(Vereist) Lijdt u aan een chronische ziekte? (bv suikerziekte, epilepsie, hart- of vaatziekten, stollingstoornis, kanker, psoriasis, nierziekte, HIV/AIDS, maagdarmziekte etc.)(Vereist) Gebruikt u medicijnen of andere (anticonceptie) pil? (zo ja welke?)(Vereist) Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad? (bv depressie, psychose, angststoornis, verslaving etc)(Vereist) Bent u ergens allergisch voor? (bv kippeneieren, medicijnen, bijen- of wespengif etc)(Vereist) Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?(Vereist) Heeft u een pacemaker of vaatprothese? (bv pacemaker, kunstklephart, stent etc.) Bent u ooit geopereerd?(Vereist) Word u bestraald of krijgt u een chemokuur, of heeft u een van beide ooit ondergaan? zo ja datum + reden noteren)(Vereist) Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden?(Vereist) Geeft u borstvoeding?(Vereist) Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en of B bepaald?(Vereist) Bent u ooit gevaccineerd? (vul duidelijk in welke vaccinaties en wanneer)(Vereist) Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?(Vereist) Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?(Vereist) Draagt u contactlenzen?(Vereist) RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.